WEB問診票

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この問診票は矯正歯科治療を開始するにあたって、診断や治療の方針を立てるための大切な資料となるものです。
詳しくご記入下さい。

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患者さまお名前（漢字）※必須: 姓　; 名　
患者さまお名前（かな）※必須: せい　; めい　
性別※必須: 男性女性
生年月日※必須: 西暦年月日
年齢※必須: 歳ヶ月
学校名と学年または職業・勤務先※必須
郵便番号※必須: -
都道府県※必須
市町村※必須
番地※必須: ※番地・マンション名までご記載下さい
メールアドレス※必須: 確認のためもう一度入力してください。ドメイン指定受信を設定されている方は、下記ドメインからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。 @kushima-ortho.com
電話番号※必須
クラブ活動、趣味など※必須
通院方法※必須
通院時間※必須: 約分
転居・転勤※必須: 無有不明; 有りの場合はいつ頃かをご記載下さい。
保護者※必須: 母親父親その他
保護者さまお名前（漢字）※必須: 姓　; 名　
保護者さまお名前（かな）※必須: せい　; めい　
つながりやすい電話番号※必須
メールアドレス※必須: 確認のためもう一度入力してください。ドメイン指定受信を設定されている方は、下記ドメインからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。 @kushima-ortho.com
職業・勤務先※必須
お子様の外科的処置前の連絡※必須
転居・転勤※必須: 無有不明; 有りの場合はいつ頃かをご記載下さい。
通院しやすい時間帯※必須: 診察時間月火水木金土日・祝; 午前10時～午後1時午後2時～午後5時午後5時～休診日
当院を知ったきっかけ（複数回答可）※必須: インターネット近所看板家族が通院かかりつけの一般歯科医からの紹介友人・知人からの紹介その他
かかりつけの一般歯科医※必須: 歯科医院名
主治医名
住所
主訴【歯並びや顔の形などどのような点が気になりますか？できるだけ詳しく、優先順序で具体的にご記入下さい。】
親知らずは抜歯されましたか？※必須: いいえはい不明
特に咬みにくい所はありますか※必須: いいえはい不明
特に発音しにくい言葉はありますか？※必須: いいえはい
唾液量について※必須: 普通多い少ない
歯並びの悪さに変化がありますか？※必須: 変わらない悪くなった
神経を取り除いた歯はありますか？※必須: いいえはい不明
麻酔または抜歯について（複数回答可）※必須: 比較的我慢強い嫌がってすぐに治療できない気分が悪くなったことがある止血しにくかった毎回泣く麻酔が効きにくかった
治療に対する気持ち 歯並びの悪さを誰がどの程度気にされていますか？※必須: 父非常に少し気にしていない
母非常に少し気にしていない
本人非常に少し気にしていない
歯並びを治すことに本人の気持ちはどうですか？※必須: 絶対に治したいあまり気が進まないが必要と感じるしたくないその他
来院した動機は何ですか？※必須: 本人が自ら進んで治したいと思って家族、友人、知人が治療しているので人から言われてかかりつけの一般歯科医に紹介されて
ご家族・ご親戚の歯並び【受診される本人の「続柄」を選択して下さい】
【ご家族・ご親戚の歯並び】
【歯並び、咬み合わせ】
乳歯の時、むし歯は多かったですか？※必須: いいえはい
むし歯の治療に努力しましたか？※必須: いいえはい
乳歯から永久歯へのはえかわりは順調でしたか？※必須: 普通早かった遅かったその他
乳歯の時、歯並びや咬み合わせはどうでしたか？※必須: きれい普通歯と歯の間にすきまがあった出っ歯上下前歯のつき合わせ受け口深く咬んでいた前歯の間が開いて咬み合っていなかったその他
歯並びに関係のある癖※必須: 口呼吸頬杖（右）頬杖（左）特定の姿勢で寝る（うつ伏せ寝）特定の姿勢で寝る（横向き寝（右を下））特定の姿勢で寝る（横向き寝（左を下））指しゃぶり（右の指）指しゃぶり（左の指）爪咬み（右指）爪咬み（左の指）下唇を咬む舌で歯を押すくいしばり歯ぎしり衣類や布地、鉛筆を咬む片咬み早喰い丸呑みその他
その癖はいつ頃からいつ頃までありましたか？※必須: 何歳から何歳まで（下記）現在も続けている; 歳頃～; 歳頃まで
どんな時にしていますか？※必須
その癖はいつ頃からいつ頃までありましたか？※必須: いつも時々
癖をやめた動機と思われるものがありますか？※必須: 自然に注意をされて治療によって
歯みがきについて、いつみがきますか？（複数回答可）※必須: 起床後毎食後間食後就寝前その他
今までに「歯みがき」について習ったことがありますか？※必須: いいえはい
お使いのデンタルケア用品は？※必須: 歯みがき粉歯ブラシ電動歯ブラシタフトブラシ歯間ブラシマウスウオッシュデンタルフロスその他
日頃よく扁桃腺（口蓋扁桃）が腫れますか？※必須: いいえはい
アデノイド（咽頭扁桃）をとりましたか？※必須: いいえはい
よく鼻がつまりますか？※必須: いいえはい
臭が気になりますか？※必須: いいえはい
よく口が開いていますか？※必須: いいえはい
いびきをかきますか？※必須: いいえはい
睡眠時、口を開けていますか？※必須: いいえはい
歯ぎしりをしますか？※必須: いいえはい
今までに耳、鼻、のどの病気をしたことがありますか？※必須: いいえはい
アレルギーがありますか？※必須: いいえはい; 金属アレルギー薬によるアレルギー花粉アレルギーその他のアレルギー
これまでに顔や口、歯を強く打ったことがありますか？※必須: いいえはい
過去に矯正歯科治療を受けたことがありますか？※必須: いいえ相談のみはい
口腔あるいは顔面部の手術を受けた経験のある方は下欄に記入して下さい: 手術日年齢病名病院名・診療科名主治医名
顎を動かした時、何か異常がありますか？※必須: いいえはい; 音が鳴る痛みがある開きにくい
これまでに顔や口、顎、歯を強く打ったことがありますか？※必須: いいえはい
治療後、症状は改善しましたか？※必須: いいえはいその他
今まで歯科以外の大きな病気や手術をしたことがある、あるいは投薬などで主治医から何か指示を受けている場合には、下記にご記入下さい。

入力していただいた個人情報は、法律に基づいた、警察等の行政機関や司法機関からの要請があった場合を除き、第三者には提供いたしません。