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矯正相談のお申込み |御堂筋線 昭和町駅③番出口すぐの くしま矯正歯科

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矯正相談のお申込み
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診療時間

午前10時より診療
土曜日の午後も診療しております。
毎月2日間(第2水曜・第4金曜は午後8時まで)
延長診療日を設けております。
※最終受付時間は、診療時間終了の30分前となります。

診療時間 日・祝
午前 10:00-
13:00
10:00-
13:00
10:00-
13:00
休診 10:00-
13:00
10:00-
13:00
休診
午後 14:00-
19:00
14:00-
17:30
14:00-
19:00(第2水曜は20:00時)
休診 14:30(ミーティングの為)-
19:00(第4金曜は20:00時)
14:00-
17:30
休診

【休診日】木曜・日曜・祝日・お盆・年末年始・学会参加

2025年の延長診療日のお知らせ

この度は、【矯正相談】を お申込みして頂き、ありがとうございます。

治療の流れと料金矯正歯科治療に伴う一般的なリスクや副作用などについてをご一読いただき、ご理解の上、ご記入ください。

初診相談をご希望の患者さんは、電話からではなく、ホームページ内の「矯正相談のお申込み」予約24時間 からお申込みください。ご入力後、住所などに誤りがないかもう一度ご確認ください。

*お申込み日時が、休診日や診療時間外はご対応出来かねますのでご容赦ください。

*連絡がない場合はお手数をおかけしますが当院までご連絡ください。

*初診相談から6か月以上経過し、再度、初診相談をご希望の場合は費用がかかります。

*無断キャンセルは、次回以降お受けできませんのでご留意ください。



当院がお申込みを確認後、メールまたは電話(℡06-6628-8148)でご連絡いたします。相談日時は当院からの連絡で確定となりますのでご注意ください。確定後、ご自宅に問診票などの『初診資料』を郵送いたします。

*相談日がお申込み日の近日では郵便物が届きませんので、直接お越しいただき受け取っていただくか、相談日のご予約の20分前までにお越しいただき問診票のご記入をお願いします。

*郵便物が届かない場合はお手数をおかけしますが当院までご連絡ください。



ご自宅で問診票をご記入していただき、相談日にお持ちください。受付時に『初診資料』内の当日ご持参いただくものをご提出ください。

当日ご持参いただくもの


① ご記入いただいた問診票・・・4ページあります。黒字ボールペンでご記入ください。

② 保険証 / 医療証・・・カルテ作成上、必要になります。

③ 紹介状・・・紹介先の歯科医院からいただいてきたもの。

④ 紹介先の歯科医院のパノラマエックス線写真・CT・歯型模型などの資料

⑤ 矯正相談料・・・3,300円(税込)

*②の医療証と③と④は、お持ちの方のみ。


矯正相談ご希望の患者さんのみ入室していただき、口腔内写真と顔面写真を撮影します。その後、お付き添いの方も入室してもらい、 気になる点をお聞きした上、歯並びや咬み合わせついておおまかに 治療方針、使用装置、治療期間、治療費をお話いたします。撮影したお写真とお話した相談用紙は、お持ち帰りいただけます。

*治療方針の説明上、パノラマエックス線写真が必要であると判断された場合は、ご確認した上で撮影します。別途5,500円(税込)が追加されますが、精密検査料から差し引きます。

*歯の萌出方向の異常、埋伏歯や過剰歯の有無などが認められる場合は、ご確認した上で撮影します。別途CT検査料11,000円(税込)かかります。


会計に進みます。撮影した写真とお話した相談用紙をお渡しします。次回の精密検査予約は初診相談日でも可能ですが、一旦、ご家族の皆さまとお話してから決めていただくことを当院ではお勧めしております。


精密検査(約90分)または精密・機能検査(約120分)となります。エックス線写真、頭部エックス線規格写真(セファログラム)、口腔模型などの資料採取を行います。外科的矯正治療適応の患者さんは、機能検査も行います。


診断(約60分)となります。ご本人もしくは未成年の方は保護者がご来院していただき、前回採取した資料をお見せしながら診断結果をご説明いたします。ご納得いただきましたら、次回より治療を進めていきます。

患者氏名(漢字)※必須
姓 
名 
患者氏名(かな)※必須
せい 
めい 
性別※必須
男性女性
年齢※必須
職業(学年も記入)※必須
郵便番号※必須
-
都道府県※必須
市町村※必須
番地・マンション名・号室※必須
メールアドレス※必須
ドメイン指定受信を設定されている方は、 下記ドメインからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。 @kushima-ortho.com
電話番号(携帯)※必須
電話番号(自宅)
ご紹介者名【医院名(所在地、担当医)/知人・家族(当院患者、旧姓、続柄など)】
矯正相談ご希望の患者さんの気になる点や現在の状況に☑を入れてください。(複数回答可)※必須
乱杭歯出っ歯受け口くちごぼ咬み合わせが深い前歯で噛めない奥歯で噛めない歯が埋まっている歯が生えてこない生まれつき歯が無いすきっ歯歯の生え方が気になる顎や顔の歪み顎の音、痛み、開きにくい親知らずを抜いている親知らず以外の永久歯を抜いている他院で現在矯正歯科治療中他院で過去に矯正歯科治療済他院からの転医当院で過去に矯正相談のみ当院で過去に矯正歯科治療済予約日時の変更予約日時のキャンセル
上記事項の詳細をご記入ください。なお、ご質問の返答は相談日当日になります。
気になる点の顔面写真や口腔内写真を添付してください。※任意



ご予約希望日1※必須※木曜・日曜・祝日は休診日
土曜日初診のご予約が取りづらい状況です。なるべく避けてご予約希望日をご入力下さい。
初診相談の最終受付時間は、火曜日と土曜日は16時30分、月曜日と水曜日と金曜日は18時00分
ご予約希望時間1 ご来院出来る時間帯をご記入下さい。(例:14:00~16:00)
処置内容によってはご希望に添えられない時間帯がございますのでご了承ください。
ご予約希望日2※木曜・日曜・祝日は休診日
ご予約希望時間2
ご予約希望日3※木曜・日曜・祝日は休診日
ご予約希望時間3

入力していただいた個人情報は、法律に基づいた、警察等の行政機関や司法機関からの要請があった場合を除き、第三者には提供いたしません。